Ocultación de enfermedades preexistentes: exención de compañía aseguradora

Jurídico

Ocultación de enfermedades preexistentes: exención de compañía aseguradora

El TS exime a una compañía aseguradora del pago de prestación derivada de contrato de seguro de vida e invalidez en los casos de que el asegurado haya infringido su deber de declaración del riesgo mediante cuestionario de salud. Un paciente o usuario está obligado a facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud mental de manera leal y verdadera. Incurre en dolo cuando, dada la gravedad objetiva de las dolencias que padecía, necesariamente tenía que ser consciente del tratamiento seguido desde tiempo atrás, pese a lo cual afirmó encontrarse en buen estado de salud.

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El presente litigio versa sobre la reclamación del asegurado contra su compañía de seguros tras habérsele reconocido una invalidez permanente absoluta que se encontraba cubierta por el seguro de vida e invalidez celebrado. La reclamación fue desestima en ambas instancias con base en el art. 10 LCS, por considerarse que el asegurado ocultó dolosamente enfermedades preexistentes -y sus correspondientes tratamientos- causalmente vinculadas con la invalidez luego reconocida.

El art. 2.5 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, "los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria". Por tanto, aunque el cuestionario no contuviera ninguna pregunta sobre enfermedades concretas o específicas, en particular de tipo mental o afectantes al aparato respiratorio, y aunque la pregunta sobre enfermedades anteriores "de interés", tal y como fue formulada, no pueda considerarse por sí misma conducente a que el asegurado pudiera identificar como tales las que padecía, respectivamente diagnosticadas en 1994 (la esquizofrenia paranoide) y en 2006 (el EPOC), no obstante, como en el caso de la sentencia 72/2016, sí es determinante que se le preguntara expresamente si estaba siguiendo tratamiento médico y que también lo negara, pues consta probado que lo seguía en los dos casos, según la sentencia recurrida, o, como indicó la de primera instancia, al menos por la psicosis.

El recurrente, en consecuencia, necesariamente tenía que ser consciente del tratamiento que seguía desde tanto tiempo atrás, pese a lo cual lo negó y afirmó encontrarse en buen estado de salud ("situación actual: normal"), incurriendo así en el dolo previsto en el art. 10 LCS porque la gravedad objetiva de la enfermedad mental que padecía, muy difícilmente detectable mediante las pruebas del reconocimiento médico, era incompatible con las respuestas que dio a las preguntas de si seguía tratamientos médicos, enfermedades anteriores o situación actual.

STS Sala 1ª de 8 noviembre de 2018. EDJ 2018/628965


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