​

​Descargar modelo de demanda sobre reintegro de gastos médicos 

La cuestión a resolver  consiste en determinar si procede el reintegro
de gastos médicos, que fue denegado por el correspondiente servicio público de salud,
en un supuesto en que la asegurada, encontrándose en la ciudad de México, tuvo que
ser ingresada por urgencias en un hospital de la mencionada ciudad por un cuadro
de evolución caracterizado por ataque al estado general, astenia, adinamia, fiebre
hasta 39º, disnea progresiva y dolor tipo pléurico.

Señala el TSJ, siguiendo doctrina
consolidada, que la asistencia urgente a estos efectos se define no por la mera
urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad
de acceso del beneficiario a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de
«la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere una inmediata atención, imposibilitando
acudir al servicio médico asignado».

Deben asimilarse a tales supuestos
aquellos otros en los que -mediando la referida urgencia, entendida en los términos
amplios que se han precisado- la imposibilidad de atención por la Medicina oficial
venga determinada por la existencia de saturación de beneficiarios necesitados de
las concretas prestaciones sanitarias (las llamadas «listas de espera»).

También debe recordarse que en España
la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social,
cualquiera que sea el lugar donde se encuentren, cuando se trate de supuestos que
exijan atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física
del beneficiario. Y ese peligro existía tanto por la urgencia de la atención como
por el hecho de que esa urgencia determinó la imposibilidad de acceso del beneficiario
a los servicios de la Seguridad Social, al tratarse de «la aparición súbita de un
cuadro clínico que requería una inmediata atención, con el fin de evitar que la
demora pudiera perjudicar la supervivencia del enfermo, que se encontraba imposibilitado
de acudir al servicio médico asignado». Consecuentemente, concurriendo los requisitos
exigidos legal y jurisprudencialmente para dar lugar al reintegro, procede desestimar
el recurso y confirmar íntegramente sentencia impugnada.

Y en el presente caso entiende el
tribunal que concurre el requisito de urgencia vital, que exige la normativa, por
lo que se acoge favorablemente el reintegro de gastos médicos solicitado. A este
respecto, debe recordarse, como reitera la doctrina jurisprudencial, que el concepto
de urgencia vital no se refiere únicamente al peligro de muerte inminente sino que
incluye también la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para
el desenvolvimiento de la persona.

STSJ Galicia Sala de lo Social de19 enero de 2017. EDJ 2017/8247

Fuente: Actualidad Mementos Social

​Descargar modelo de demanda sobre reintegro de gastos médicos