Fatiga Crónica - Nuevo Reglamento de Seguridad Social Norteamericana SSR.14.1.P, 2014, Sobre valoración de casos de incapacidad en enfermos con Síndrome de Fatiga Crónica

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Fatiga Crónica - Nuevo Reglamento de Seguridad Social Norteamericana SSR.14.1.P, 2014, Sobre valoración de casos de incapacidad en enfermos con Síndrome de Fatiga Crónica

A).-INTRODUCCIÓN ¿QUE ES REALMENTE EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA SEGÚN LA CIE-10 DE LA OMS?

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A).-INTRODUCCIÓN ¿QUE ES REALMENTE EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA SEGÚN LA CIE-10 DE LA OMS? Como indica la Respuesta de la Comisaria de la Dirección General de Sanidad y Consumo de la Unión Europea, Sra. Andreoula Vassilou de 1 de octubre del 2009, a preguntas de varios eurodiputados, el SFC ha sido un trastorno controvertido durante años. Esta situación ha generado importantes diferencias de opinión con respecto a la capacidad de trabajo de los enfermos y a su derecho a recibir prestaciones de la Seguridad Social. En la actualidad parece un hecho probado que este síndrome,(al igual que la fibromialgia),es un trastorno grave e incapacitante, si bien sigue existiendo controversia y todavía se discute sobre la terminología y clasificación más idónea. Por consiguiente la versión actual de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la CIE 10, de 1992 de la OMS, incluye el SFC en su apartado G.93.3, dentro de la categoría de las Enfermedades Neurológicas, (como asimilada a la Encefalopatía Miálgica, en adelante EM), y no hay razón para rechazar el tratamiento en ningún Estado Miembro, aduciendo la supuesta inexistencia del trastorno como ocurría anteriormente, pues es una enfermedad neurodegenerativa, de desarrollo neurológico y cerebral y no psiquiátrico. A la misma conclusión de asimilar el SFC, con la EM, llega la Respuesta de la Comisión Europea, a través del Diputado Mr.Borg de 13 de Mayo del 2013,como contestación a la “ solicitud de mejoras en el diagnóstico y tratamiento de la Encefalomielitis Miálgica” presentada por el eurodiputado Willy Meyer, si bien recordando que es a los Estados Miembros a quien corresponde definir correctamente esta enfermedad, así como mejorar su diagnóstico y reconocimiento, pues esta responsabilidad recae directamente sobre su competencia interna. En idéntico sentido buena parte de la Jurisprudencia Española, como fuente complementaria e integradora del Ordenamiento jurídico, desde la Sentencia del Tribunal superior de Justicia de Cataluña, Sala Social Única de 8 de Mayo del 2001, (JUR 2001 /197645),ya viene indicando que el síndrome de Fatiga Crónica o Encefalomielitis Miálgica, consiste en una inflamación del sistema Nervioso Central y de la musculatura, con malestar general, dolores musculares, fiebre ligera, colon irritable, trastornos del sueño, dificultades para la concentración mental, depresión, y crisis de ansiedad, vértigo, pérdida de memoria, ganglios inflamados y dolor de garganta. Véase también la STSC de 31 de Mayo del 2007, (JUR 2007/ 302866), así como la STSJ de Madrid, de 18 de febrero del 2008, (JUR 2008/145400), por citar algunas. En España la legislación afirma que se desconoce su causa pero la realidad demuestra que  se han descrito numerosos casos desencadenados tras contraer infecciones por: virus del Herpes 4, (Epstein-Barr), y Citomegalovirus, STSJ de Cataluña 29-12-2004, (JUR 2005/55828); por brucelosis, o fiebres de Malta en un Matadero de Zaragoza, (STSJ de Aragón de 28-6-2004, (JUR 2004/257/9110); por fumigaciones de productos fitosanitarios químicos en el CAT Salud de Tarraco, (STSJ Cataluña 7-2-2009), todos ellos reconocidos por la jurisprudencia patria. En Nuestro País, en la actualidad no se considera legislativamente como enfermedad incapacitante permanente : No se encuentra ni en el cuadro de enfermedades profesionales aprobado por, RD 1299/2006,ni en el baremo de las lesiones permanentes no invalidantes (Art.150 LGSS-EDL 1994/16443),así como tampoco en el baremo de prestaciones no contributivas RD 1971/1999,de 23 del 12,ni finalmente en la Guía de Valoración de incapacidad laboral para médicos de Atención Primaria de 18 de enero del 2011,quizás por ello resulte prácticamente imposible obtener bajas prolongadas por estas enfermedades, que impiden el acceso a la reclamación judicial de incapacidad posterior. B).- ¿QUÉ APORTA EL NUEVO REGLAMENTO NORTEAMERICANO DEL 2014, SSR.141.p. SOBRE LA VALORACIÓN DE LOS CASOS DE INCAPACIDAD EN LOS ENFERMOS DE SFC?  A pesar de que este Reglamento, para algunos, no llega a alcanzar el nivel de profundidad del Documento Canadiense para el diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Fatiga Crónica/ Encefalomielitis Miálgica del 2003,,que sigue los postulados del la actual Clasificación Internacional de Enfermedades,(CIE 10 de 1992,,epígrafe G.93.3), de la Organización Mundial de la Salud, sin embargo consideramos que para aquellos países, entre ellos España, que siguen aplicando la anterior CIE 9 Modificada,(de 1969),podría ser bastante útil la aprobación de un Reglamento similar, que clarifique la política de incapacidad laboral, y la adjudicación de reclamaciones  en materia de SFC, de cara a médicos clínicos, miembros de los equipos de valoración de incapacidades,,letrados, jueces y pacientes),,como indicó el letrado Mac Sasser miembro de la Junta Directiva  de la CFIDS Association of America, de Carolina del Norte,(1992-2012), antes de los Reglamento no existía ninguna guía legalmente aceptada y eran muy escasos los precedentes que un Juez pudiera seguir a la hora de evaluar la incapacidad en los casos de SFC . Todo ello, mientras no se realiza el cambio normativo,(comenzando por la aceptación de la CIE 10 de la OMS), y un avance en las políticas de Salud ,expresadas en la declaración conjunta del Congreso de los Diputados publicada el 27 de Abril del 2005,publicada en el Boletín Oficial de las Cortes, donde se insta al Gobierno a realizar toda una serie de acciones en relación con la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica, que como indica buena parte de la Doctrina Jurídica,(entre ellos el Magistrado del TSJ de Galicia, Sala de lo Social, D. José Fernando Lousada en su artículo, el tratamiento jurídico de la fibromialgia en perspectiva de genero” ,(Editorial derecho Español),,donde concluye que ambas enfermedades no se encuentran bien tratadas en nuestro ordenamiento, en idéntico sentido el también artículo “la valoración incapacitante de la fibromialgia y del SFC en el ámbito administrativo y judicial”,del Presidente de la Sala de lo social del TSJ de Cantabria D. Rubén López-Tamés, (revista Jurisprudencia). La Aportación del citado Reglamento, la podemos resumir, sin carácter taxativo en las siguientes premisas: El Reglamento del 2014, vuelve a legitimar, el carácter de Enfermedad Real de base orgánica del SFC,(no imaginaria, psicosomática o psiquiátrica) al igual que el anterior Reglamento, SSR, 1999.2.p, (del que ya han transcurrido 15 años). Añade que no se aprecia en las pruebas rutinarias, por tanto establece una serie de signos físicos y hallazgos de laboratorio, que justifican este carácter real y orgánico, algunos de los cuales solo se pueden apreciar mediante las nuevas tecnologías. La STS de Castilla- La Mancha, (sede de Albacete), de 13 de Enero del 2005 recurso 994/04, reconoce que estas nuevas tecnologías, contenidas en el informe Médico de la Unidad del  SFC del  Valle de Hebrón, son idóneas, adecuadas y suficientes en relación con la pretensión que se reclama, ayudando a una mejor comprensión de la situación de la recurrente... La Sentencia del TSJ de Madrid, Sala Social, sección 3ª, de 30 de Mayo del 2005, JUR 2006/14467, concreta el conjunto de medios de prueba o nuevas tecnologías a la que nos venimos refiriendo, así pruebas inmunológicas,(actividad de las Ribonucleasas); test de ejercicio físico,-bicicleta estática estudio de la disfunción Cognitiva test Wais III para adultos. El Reglamento legítima al SFC, como una Enfermedad Incapacitante, el Síndrome de Fatiga crónica puede  ser una enfermedad incapacitante al verse acompañado no solamente de los síntomas subjetivos manifestados por el paciente sino además por la serie de hallazgos físicos y de laboratorio que más abajo aparecen mencionados, y que resultan ampliados con relación al reglamento anterior.                                                                   . Del Reglamento, se desprende que el SFC, no es una enfermedad Rara, sino común, pues no es costumbre en EEUU, redactar un Reglamento para una sola enfermedad, (se estima que entre 500.000 personas y un millón, se encuentran afectadas por esta seria dolencia)En el mismo sentido el “ portal de Enfermedades Raras y Medicamentos Huérfanos” francés de abril del 2009,que se utiliza como referencia en la Unión Europea, proclama claramente que el SFC no es una enfermedad rara, pues la prevalencia se encuentra entre el 0.4,y el 1 % de la población. El Reglamento Norteamericano del 2014,se aproxima a los criterios SFC/EM Canadienses, y a la CIE 10 : cuando indica : “Se han adaptado los Criterios de los Centros de Control de Enfermedades Norteamericanos, y en cierta medida los Criterios  de Diagnóstico Canadienses del SFC/EM,(2003),así como los del artículo; Encefalomielitis Miálgica: Criterios Internacionales de Consenso,(2011), Cuando se han formulado los criterios en este nuevo Reglamento, (lo cual supone un avance respecto al anterior de 1999) e incluye la encefalopatía Miálgica como uno de los supuestos del SFC. Tanto del nuevo Reglamento de SFC del 2014,como de las nuevas actividades del Gobierno Federal de éste país, se desprende una mayor atención hacia esta enfermedad, considerada ya una preocupación para la Salud Pública, y cuyo estudio hay que priorizar junto a algunas otras más, así la Agencia del medicamento Norteamericano,(FDA),ha redactado, el 11 de Marzo del 2014, una Guía orientativa, destinada a la industria del medicamento, destinada a asesorar a las Compañías farmacológicas en la forma de manufacturar fármacos más efectivos en el tratamiento del SFC/EM. Igualmente el Institute of Medicine ha celebrado un nuevo Meeting  el 5 de Mayo del 2014 destinado a Encontrar nuevos criterios de diagnóstico para el SFC/EM, así como ha sugerido la posibilidad de encontrar un nuevo nombre, para una enfermedad que durante demasiado tiempo ha sido mal entendida, no financiada, e incluso desacreditada. Esperemos que estos esfuerzos obtengan pronto sus frutos, y se difundan rápidamente pues ya hay varias generaciones de enfermos en lista de espera.   POLÍTICA DE INTERPRETACIÓN REGLAMENTO SSR-14-1p. La política de interpretación de este Reglamento, parte de la base ya mencionada de que el SFC, puede ser incapacitante,(a diferencia de otros países que sólo la reconocen tras un largo en ocasiones procedimiento judicial),y para ello clarifica como sus adjudicadores deben aplicar la normativa y regulación complementaria a la hora de decidir si una persona que está reclamando prestaciones por causa de SFC, está incapacitada o no de acuerdo con los títulos II y XVI del “Acta”. Luego añade que tanto adultos como niños pueden reclamar prestaciones. Termina añadiendo como ya dijimos, que se incluye a la Encefalopatía Miálgica como un subtipo del SFC, I.-¿Qué es el SFC para el Reglamento?  El SFC es un desorden sistémico, que puede variar en frecuencia, duración, y severidad, que se puede dar también en niños, particularmente adolescentes, así como en adultos. De acuerdo con este Reglamento el SFC, se define por el cumplimiento de una serie de síntomas que el paciente manifiesta al facultativo. Este conjunto de síntomas los podemos clasificar en tres tipos: síntoma general de diagnóstico, síntomas específicos, y otros síntomas. Los dos primeros grupos pertenecen a los Criterios Norteamericanos de los CDC de Atlanta (revisados por Fukuda en 1994), en tanto que los síntomas del tercer grupo están tomados de los Criterios de Diagnóstico Canadienses del 2003,y del artículo publicado en la revista Journal of Internal Medicine del 2011, por titulo Encefalopatía Miálgica :Criterios Internacionales de Consenso.         A.- Síntoma General  de diagnóstico del SFC:  Los CDC y otros expertos caracterizan al SFC, en parte, como síndrome que causa una fatiga prolongada de 6 o más meses, que provoca una reducción substancial  en el nivel de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales. De acuerdo con los criterios por los CDC, el médico debería diagnosticar el SFC, sólo después de excluir las causas médicas y psiquiátricas de otras enfermedades que cursan con fatiga crónica. Bajo la definición de los CDC, la señal distintiva del SFC es la presencia de una fatiga crónica persistente o reincidente, y clínicamente evaluada, que:
  1. De aparición nueva o definida,(que no ha existido toda la vida).
  2. Que no se puede explicar por otro trastorno físico o mental.
  3. Que no es el resultado de un esfuerzo prolongado.
  4. Que no se alivia substancialmente por el descanso.
  5. De la que resulta una reducción substancial en el nivel de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales.
        B.- Indicaciones Adicionales del SFC.   El Síndrome de fatiga Crónica presenta una serie de síntomas, algunos de ellos más comunes que otros. 1-. Síntomas más específicos de diagnóstico: La definición actual de los CDC requiere la concurrencia de 4 o más de los síntomas siguientes, todos los cuales deben haber persistido durante 6 o más meses consecutivos de la enfermedad y no deben ser anteriores a la fatiga:
  • Malestar post-esfuerzo que dure más de 24 horas, (que puede ser el más común de los síntomas secundarios).
  • Impedimento manifestado por el afectado de la memoria a corto plazo o la concentración lo bastante severo como para causar una reducción substancial en niveles de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales.
  • Dolor de garganta.
  • Sensibilidad en los ganglios cervicales o axilares.
  • Dolor muscular.
  • Dolor en las articulaciones sin inflamación, ni enrojecimiento en las mismas.
  • Dolores de cabeza de nuevo tipo patrón o severidad.
  • Sueño no reparador.
  2-. Otros Síntomas del SFC. Dentro de los parámetros establecidos para la definición, tanto de los CDC de Atlanta, los Criterios Canadienses,(2003), y los Criterios Internacionales de definición, (publicados por la prestigiosa revista Journal of Internal Medicine 2011),el afectado por el SFC puede manifestar una amplia gama de síntomas, entre los cuales podemos señalar los ss:
  • Debilidad muscular.
  • Alteraciones en los patrones del sueño, por ejemplo insomnio, híper somnolencia, despertares frecuentes, pesadillas y sueños demasiado extraños e intensos.
  • Dificultades visuales,(dificultad para enfocar, dificultades para determinar la distancia o profundidad espacial de los objetos),fotofobia severa, o dolor ocular.
  • Intolerancia Ortostática, (ligeros dolores de cabeza, mareos, vértigo aturdimiento, o aumento de la fatiga al estar mucho tiempo de pié).
  • Dificultades respiratorias,(esfuerzos para respirar, falta de respiración repentina).
  • Problemas cardiovasculares,(palpitaciones, con o sin arritmias cardiacas).
  • Problemas gastrointestinales,(nauseas, inflamación o dolor abdominal).
  • Problemas Urinarios, o de vejiga,(frecuencia urinaria, perdida involuntaria de orina durante la noche, dolor o escozor al miccionar).
3-. Comorbilidad con otras dolencias. Los pacientes con SFC, pueden presentar otras dolencias simultáneas, como fibromialgia, síndrome del dolor miosfacial, síndrome de la articulación  temporomandibular, síndrome de intestino irritable, fenómeno de Raynaud,(pérdida de fluido sanguíneo en dedos de manos y pies con hinchazón),Tiroiditis de Hashimoto, (tiroiditis linfocítica crónica,o síndrome de Syogren,(síndrome seco por lesión de glándulas salivales y lacrimales). Entre las dolencias en co morbilidad podemos citar también nuevas alergias  o sensibilidades a alimentos, olores, productos químicos, medicamentos, ruídos, vibraciones, roces, o pérdida de la estabilidad termostática, (vgr.,escalofríos, sudores nocturnos, intolerancia a temperaturas extremas).   II. ¿Cómo probar la incapacidad de una persona por Síndrome de Fatiga Crónica?        A.-En General.
  1. Una persona puede probar que tiene una incapacidad por SFC, aportando las evidencias apropiadas proveniente de una fuente médica aceptable. El profesional Médico es la única persona que puede aportar tales evidencias.
Nosotros no podemos fundarnos únicamente en un simple diagnóstico médico. El informe debe documentar que el facultativo ha revisado el historial médico del enfermo y que ha realizado un examen físico. Nosotros revisaremos el tratamiento prescrito por el facultativo para ver: si este es consistente con el diagnóstico de SFC.; comprobar si los síntomas del paciente han empeorado, mejorado, o se han estabilizado, así como la evaluación de éste sobre la resistencia física y capacidad funcional del paciente.
  1. Así nosotros establecer que una persona está incapacitada por SFC, siempre un facultativo en activo así lo diagnostique, y que su diagnóstico no sea inconsistente con otras evidencias aportadas en su expediente. Bajo la definición de los Centros de Control de Enfermedades,(CDC),un médico podía hacer un diagnóstico de SFC basándose simplemente en las manifestaciones subjetivas del enfermo sobre sus síntomas.
Sin embargo como ya sabemos, nuestra Ley de Seguridad Social, (“The Act”),y nuestras regulaciones de implementación y estatutarias, requieren para la evaluación de las reclamaciones por incapacidad además, una serie de hallazgos o signos físicos o resultados de laboratorio antes de concluir que una persona  presenta una incapacidad laboral por causa de SFC. Si no se pudiera probar que una persona presenta una incapacidad por Síndrome Crónica, pero hay evidencias de que sufre otro tipo de incapacidad, no se evaluaría esta de acuerdo a este Reglamento, sino que evaluaría la misma de acuerdo con las normas que regulan la misma.      B.- Señales Médicas, (Hallazgos físicos).  Para los fines de evaluación de esta incapacidad por parte de la Seguridad Social, uno o más de los siguientes señales médicas,(físicas), clínicamente documentadas durante un período de 6 meses consecutivos ayudan a establecer la existencia de dicha incapacidad por SFC:
  • .Hinchazón palpable o sensibilidad de los ganglios linfáticos en un examen físico.
  • Faringitis no exudativa, (sin pus).
  • Sensibilidad muscular persistente y reproducible en repetidos exámenes, incluyendo la presencia de puntos sensibles o puntos gatillo.
  • Cualquier otra señal médica consistente con la práctica médicamente aceptada, y con las otras evidencias del registro del caso,(expediente). Por ejemplo los Criterios de Diagnóstico Canadienses del 2003,o los del Artículo “Criterios Internacionales de Consenso del 2011,explican que un episodio inflamatorio infeccioso puede preceder el inicio del SFC, y que otras señales o hallazgos Médico-físicos pueden estar presentes, para los citados fines de evaluación de la incapacidad, incluyendo los siguientes:
Frecuentes infecciones virales, con un prolongado período de recuperación, Sinusitis, Ataxia,(falta de coordinación de movimientos). Palidez extrema. Pronunciadas alteraciones de peso.      C.- Hallazgos de Laboratorio. En la actualidad, no existen resultados de laboratorio específicos ampliamente aceptados como asociados al Síndrome de fatiga crónica. Sin embargo la ausencia de una, (única), prueba definitiva  no excluye la fiabilidad de ciertos resultados de laboratorio, parece establecer la existencia de una incapacidad médicamente determinable para los afectados por el SFC. Mientras que el resultado de las pruebas rutinarias de laboratorio suelen estar dentro de los parámetros normales para muchos enfermos de SFC, (esta expresión es una novedad del Reglamento actual con respecto al anterior y aclararía el escepticismo que todavía impregna a muchos facultativos sobre la existencia de esta muy seria enfermedad, a fe mía), los siguientes hallazgos de laboratorio establecen la existencia de una incapacidad en los enfermos de SFC :
  • Un elevado título de anticuerpos para el virus de Epstein-Barr, con antígeno de la cápsula vírica igual o superior a 1 :5120, o antígeno precoz igual o superior a 1640( el virus de Epstein-Barr es  el 4-hepes virus responsable de la mononucleosis infecciosa. Posteriormente el mismo reglamento hará referencia también al herpes virus 6, ambos son considerados dos de los principales implicados en el SFC).
  • Una Resonancia Magnética Cerebral anormal
  • Hipotensión mediada neuralmente, demostrada por prueba de mesa basculante, u otra prueba clínicamente aceptada.
  • Cualquier otro resultado de laboratorio consistente con la práctica clínica médicamente aceptable y consistentes con las otras evidencias en el caso citado, por ejemplo una prueba de esfuerzo anormal,( vgr.,bicicleta estática, cinta rodada),o estudios de sueño anormales, evaluados apropiadamente y que no contradigan las otras evidencias del caso).
       D.- Señales médicas y hallazgos de laboratorio adicionales. Como resultado de la investigación en curso sobre la etiología y manifestaciones del SFC, los Criterios de diagnóstico citados anteriormente son tan solo ejemplos de señales físicas, mentales y  hallazgos de laboratorio que pueden ayudarnos a determinar la existencia de una incapacidad en estos enfermos pero no son taxativos. A medida que la investigación médica avance en esta materia, podremos descubrir señales médicas, y hallazgos de laboratorio adicionales para determinar que las personas presentan una incapacidad derivada del Síndrome de fatiga crónica. Por ejemplo, estudios científicos ahora sugieren que puede haber diferentes subtipos del SFC que responden a diferentes causas, incluyendo diferentes virus, como el  6 Herpes virus humano. Así pues podemos documentar la existencia de un SFC, con hallazgos físicos y de laboratorio diferentes a los arriba enumerados siempre que estas evidencias sean consistentes con la práctica clínica médicamente aceptada y con las otras evidencias en el registro del caso.         E.- Limitaciones mentales. Algunas personas con SFC declaran tener dificultades continuadas con la memoria a corto plazo, procesamiento de la información, dificultades visuales espaciales, comprensión, concentración, verbales, (o de lenguaje), dificultad para hallar palabras, cálculo y otros síntomas que sugieren problemas neurocognitivos, (neurológicos), persistentes. Cuando dichos déficits persistentes en las referidas áreas se han documentado por medio de un examen mental o pruebas psicológicas, (vgr. Test Wais III para adultos, el más utilizado en España), dichos resultados pueden constituir señales médicas,(o en el caso de pruebas psicológicas), hallazgos de laboratorio que establecen la existencia de una incapacidad,(impedimento) médicamente determinable, que cuando estén documentados oportunamente podrá ser la base de una fallo de incapacidad. Juan Palma Gutiérrez. Letrado del Ilustre Colegio de Abogados de Sevilla. Afectado por la enfermedad por más de dos décadas.

 

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